撰文：陳三奇醫師
前言
肝癌患者在肝移植治療後，需使用免疫抑制劑來壓抑免疫系統(T細胞)，避免發生排斥現象，但萬一肝移植的患者肝癌復發，是否可以接受免疫治療PD-1/PD-L1抑制劑(PD-1 inhibitor)呢？!先說結論，不建議！
2021年4月5日
2020年8月12日
News 衛福部核准「免疫藥物合併標靶治療」在晚期肝癌的使用
「免疫藥物atezolizumab合併標靶藥物bevacizumab」，幾天前才在肝癌醫學會分享最新的合併治療的使用經驗，包括治療前的注意事項、治療後的療效與副作用評估，衛福部現也通過這個最新療法的使用在晚期肝癌第一線治療的適應症。然而合併治療需要更小心評估合適的患者，對於治療後的副作用也要更謹慎的評估，目前尚未有健保給付，費用較高，患者須自費使用。
另一種合併治療方式，nivolumab 合併ipilimumab也通過美國衛福部核准使用於晚期肝癌的二線治療，一樣須自費使用。
【註】：目前兩種合併治療方式，在部分醫學中心有臨床試驗的名額可以參加，有需要的患者可以前去多多諮詢。
2017年10月31日
肝癌-藥物治療-thalidomide (沙莉竇邁)
撰文：陳三奇醫師
在肝癌，thalidomide(沙莉竇邁)曾經被拿來使用過，但療效有限，所以截至目前為止，仍無法成為標準治療。近年來，其在肝癌的相關研究也越來越少了。但因為有病友問起這個藥物，筆者就搜尋整理了一番，以下提供一些研究的報告。
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| Thalidomide(沙莉竇邁) |
2017年8月26日
2017年8月16日
肝癌-抗體消失需要補打B肝疫苗嗎？
撰文：陳三奇醫師
抗體消失需要補打B肝疫苗嗎？先講結論：一般人不需要
如果你看過這篇"肝癌-一分鐘快速判讀B型肝炎檢驗報告"，發現自己沒有抗體，那到底需不需要補打疫苗來獲得抗體呢？請見下面這個流程圖。
2017年8月13日
肝癌-一分鐘快速判讀B型肝炎檢驗報告
撰文：陳三奇醫師
前言
很多病患在診斷肝癌或肝硬化的時候，都不知道自己有沒有B型肝炎感染；在門診的時候，也常常有人來詢問健康檢查B型肝炎的檢驗報告。一般民眾即使拿到紙本的報告，往往還是搞不清楚，有時候連一些醫療人員也會搞混。因為太常被詢問了，用這張流程圖搭配你手上的檢驗報告，應該就可以輕易地判讀出報告的結果囉！
前言
很多病患在診斷肝癌或肝硬化的時候，都不知道自己有沒有B型肝炎感染；在門診的時候，也常常有人來詢問健康檢查B型肝炎的檢驗報告。一般民眾即使拿到紙本的報告，往往還是搞不清楚，有時候連一些醫療人員也會搞混。因為太常被詢問了，用這張流程圖搭配你手上的檢驗報告，應該就可以輕易地判讀出報告的結果囉！
2017年8月11日
2019 肝癌治療藥物的最新進展
撰文：陳三奇醫師 【更新】2019/1/18
前言
肝癌一直以來都是我國前三大癌症，雖然因為疫苗以及抗病毒藥物的發展，我國肝癌的發生率有下降的趨勢 (根據2014年癌症登記資料顯示，肝癌發生率下降至第4位)。即便如此，台灣每年仍然有一萬多個人被診斷為肝癌，且比起其他癌症，肝癌預後較差，所以肝癌造成的死亡，仍是十大癌症的第二名。
肝癌的治療，傳統上包括：開刀切除、肝臟移植、熱射頻、動脈栓塞，如果上述治療失敗，或進展至散佈性腫瘤、肝門靜脈栓塞、遠端轉移，以往只有一種標靶藥物可以使用，然而這種標靶藥物療效有限，肝癌往往很快就惡化，這時候醫師也束手無策，患者只能接受安寧照護。
值得慶幸的是，這幾年來隨著醫學的進展，已經有幾種可能有效的治療被發展出來，包括標靶藥物、免疫治療。有鑑於許多人，甚至許多醫師還不曉得這些藥物，筆者就以腫瘤科醫師的角度，為大家介紹一下肝癌的藥物發展，以及幾個可能有效的治療藥物，患者可以就這些資訊跟主治醫師討論，也許有機會因為接受治療而得到好處。
肝癌一直以來都是我國前三大癌症，雖然因為疫苗以及抗病毒藥物的發展，我國肝癌的發生率有下降的趨勢 (根據2014年癌症登記資料顯示，肝癌發生率下降至第4位)。即便如此，台灣每年仍然有一萬多個人被診斷為肝癌，且比起其他癌症，肝癌預後較差，所以肝癌造成的死亡，仍是十大癌症的第二名。
肝癌的治療，傳統上包括：開刀切除、肝臟移植、熱射頻、動脈栓塞，如果上述治療失敗，或進展至散佈性腫瘤、肝門靜脈栓塞、遠端轉移，以往只有一種標靶藥物可以使用，然而這種標靶藥物療效有限，肝癌往往很快就惡化，這時候醫師也束手無策，患者只能接受安寧照護。
值得慶幸的是，這幾年來隨著醫學的進展，已經有幾種可能有效的治療被發展出來，包括標靶藥物、免疫治療。有鑑於許多人，甚至許多醫師還不曉得這些藥物，筆者就以腫瘤科醫師的角度，為大家介紹一下肝癌的藥物發展，以及幾個可能有效的治療藥物，患者可以就這些資訊跟主治醫師討論，也許有機會因為接受治療而得到好處。
2017年5月18日
肝癌-免疫治療-Anti-PD-1 常見問答
撰文：陳三奇醫師/2020-04-22更新
癌症患者，在接受免疫治療前最常見的幾個問題，就在這篇文章說明一下。
問題1.免疫治療使用一年要好幾百萬？
免疫治療的健保給付條件的確蠻嚴格的，今年開始，肝癌也不再給付，只能自費使用。但通常我會先建議病患不用擔心一整年的費用。理論上，如果患者想要嘗試免疫治療，通常是一邊治療一邊觀察療效，若無效，一個療程後就可以考慮停藥；若有效，再來煩惱該如何長期使用，細水長流(有很多變通的方法啦)。
問題2.要多久才可以看得出效果？
根據臨床試驗的數據，對免疫治療有效的病人，一般在兩個月左右，大概就看得出來。但根據我們的經驗，有的病人很快就有療效，但有的人超過兩個月療效才出來，真的是因人而異。
問題3.要怎麼知道有沒有效？
一般是是用掃描(斷層掃描、核磁共振、X光)來確認腫瘤的大小。若外觀就看的到腫瘤，更方便直接觀察腫瘤大小。另外，我們也可以利用抽血的檢驗數據、病患症狀來判斷治療的效果。
問題4.要使用多久？
根據臨床試驗 ，治療後腫瘤縮小的病人 ，大部人可以控持超過1年。至於腫瘤縮小的病患，要使用1年、2年、還是一直使用下去，目前並沒有好的答案。根據筆者的經驗，若腫瘤縮小但沒有完全消失，我建議持續繼續使用。
問題5.免疫治療可以痊癒嗎?
根據我們的治療經驗，大約有5-10%左右的肝癌患者腫瘤完全消失。腫瘤全消後，要繼續使用多久，也是沒有答案，有患者全消後沒有停藥，但一年後復發；有人全消後，停藥兩年都沒有復發。根據我們的經驗，我建議全消的患者也許可以持續使用6-12個月後再停藥。全消的患者當中，大概有10-20%的人可以長期穩定不復發(接近痊癒)。
癌症患者，在接受免疫治療前最常見的幾個問題，就在這篇文章說明一下。
問題1.免疫治療使用一年要好幾百萬？
免疫治療的健保給付條件的確蠻嚴格的，今年開始，肝癌也不再給付，只能自費使用。但通常我會先建議病患不用擔心一整年的費用。理論上，如果患者想要嘗試免疫治療，通常是一邊治療一邊觀察療效，若無效，一個療程後就可以考慮停藥；若有效，再來煩惱該如何長期使用，細水長流(有很多變通的方法啦)。
問題2.要多久才可以看得出效果？
根據臨床試驗的數據，對免疫治療有效的病人，一般在兩個月左右，大概就看得出來。但根據我們的經驗，有的病人很快就有療效，但有的人超過兩個月療效才出來，真的是因人而異。
問題3.要怎麼知道有沒有效？
一般是是用掃描(斷層掃描、核磁共振、X光)來確認腫瘤的大小。若外觀就看的到腫瘤，更方便直接觀察腫瘤大小。另外，我們也可以利用抽血的檢驗數據、病患症狀來判斷治療的效果。
問題4.要使用多久？
根據臨床試驗 ，治療後腫瘤縮小的病人 ，大部人可以控持超過1年。至於腫瘤縮小的病患，要使用1年、2年、還是一直使用下去，目前並沒有好的答案。根據筆者的經驗，若腫瘤縮小但沒有完全消失，我建議持續繼續使用。
問題5.免疫治療可以痊癒嗎?
根據我們的治療經驗，大約有5-10%左右的肝癌患者腫瘤完全消失。腫瘤全消後，要繼續使用多久，也是沒有答案，有患者全消後沒有停藥，但一年後復發；有人全消後，停藥兩年都沒有復發。根據我們的經驗，我建議全消的患者也許可以持續使用6-12個月後再停藥。全消的患者當中，大概有10-20%的人可以長期穩定不復發(接近痊癒)。
問題6.接受免疫治療有什麼要注意的地方嗎?
免疫治療最需要小心的就是所謂的"免疫副作用"。PD-1/PD-L1抑制劑可以使身體的免疫細胞活化，提升免疫功能去殺癌細胞，但如果免疫細胞不受控制，去攻擊自己身體的細胞，就可能引發免疫副作用。雖然嚴重副作用的機會沒那麼高(約10-20%)，但一旦發生，還是有致命的風險。其中致命的免疫副作用包括：肺炎(5%)、肝炎(5%)、心臟發炎(0.5%)，尤其在剛接受治療的前兩個月，更要特別小心。
問題7. 肝功能不好的患者是否能接受免疫治療？
免疫治療最需要小心的就是所謂的"免疫副作用"。PD-1/PD-L1抑制劑可以使身體的免疫細胞活化，提升免疫功能去殺癌細胞，但如果免疫細胞不受控制，去攻擊自己身體的細胞，就可能引發免疫副作用。雖然嚴重副作用的機會沒那麼高(約10-20%)，但一旦發生，還是有致命的風險。其中致命的免疫副作用包括：肺炎(5%)、肝炎(5%)、心臟發炎(0.5%)，尤其在剛接受治療的前兩個月，更要特別小心。
問題7. 肝功能不好的患者是否能接受免疫治療？
根據臨床試驗數據及我們的經驗，肝功能不好的患者，發生副作用的機會似乎沒有比較高，但是，肝功能不好的患者，比較經不起副作用的發生。患者本來肝功能就不好，萬一發生副作用，很可能因此肝功能衰竭。但也有少數患者療效顯著，肝功能反而改善。什麼樣的患者仍然可以嘗試免疫治療，還是需要醫師謹慎評估跟建議。
問題8. 萬一發生副作用怎麼辦？
一旦發生免疫副作用，情況危急時，要盡速到急診就醫；情況不危及時，提早至門診讓醫師診療。根據治療準則，中度以上的免疫副作用，大多需要使用類固醇來壓抑不適當活化的免疫細胞，若使用類固醇仍然壓制不下來，有時候還得合併其他他免疫抑制劑一起使用。
一旦發生免疫副作用，情況危急時，要盡速到急診就醫；情況不危及時，提早至門診讓醫師診療。根據治療準則，中度以上的免疫副作用，大多需要使用類固醇來壓抑不適當活化的免疫細胞，若使用類固醇仍然壓制不下來，有時候還得合併其他他免疫抑制劑一起使用。
警語：本文為臨床試驗報告、經驗分享，並非醫療建議， 有關治療方式，應與您的醫師討論。
2017年5月12日
肝癌-藥物治療(3) NCT00946153 trial
撰文：陳三奇醫師
末期肝癌的藥物治療選擇不多， 除了前面介紹的兩個成功的臨床試驗，最近有一個第二期的臨床試驗(NCT00946153) ，對肝癌似乎也有不錯的療效，此臨床試驗發表在 J Gastroenterol (2017) 52:512–519。
臨床試驗 NCT00946153
此臨床試驗於今年(2017)年發表的驗數據顯示，無法開刀或局部治療的肝癌患者(46人)，有37% (17人)的腫瘤可以縮小，有41%(19人)腫瘤可以維持不變(如下圖所示)。
2017-06-10 更新 Reflect study
2017美國癌症醫學會年會 (ASCO)於2017-06-04發表的最新數據，第一線使用此標靶藥物，有24%的受試者腫瘤縮小超過30%，51%的受試者腫瘤維持穩定。平均使用7.4個月才產生抗藥性。
結論
此臨床試驗效果不差，其第三期的臨床試驗也正在執行中，但目前(2017-5-21)尚未有正式的數據發表。
2017-06-10 更新
此臨床試驗效果不差，相信可以讓肝癌患者在藥物治療上多一個選擇。
警語： 本文為臨床試驗報告分享，並非醫療建議， 有關治療方式，應與您的醫師討論。
末期肝癌的藥物治療選擇不多， 除了前面介紹的兩個成功的臨床試驗，最近有一個第二期的臨床試驗(NCT00946153) ，對肝癌似乎也有不錯的療效，此臨床試驗發表在 J Gastroenterol (2017) 52:512–519。
臨床試驗 NCT00946153
此臨床試驗於今年(2017)年發表的驗數據顯示，無法開刀或局部治療的肝癌患者(46人)，有37% (17人)的腫瘤可以縮小，有41%(19人)腫瘤可以維持不變(如下圖所示)。
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| 直條圖往上代表腫瘤增大，向下代表腫瘤縮小。圖取自: J Gastroenterol (2017) 52:512–519 |
2017-06-10 更新 Reflect study
2017美國癌症醫學會年會 (ASCO)於2017-06-04發表的最新數據，第一線使用此標靶藥物，有24%的受試者腫瘤縮小超過30%，51%的受試者腫瘤維持穩定。平均使用7.4個月才產生抗藥性。
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直條圖往上代表腫瘤增大，向下代表腫瘤縮小。圖取自:J Clin Oncol 35, 2017 (suppl; abstr 4001)
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結論
此臨床試驗效果不差，其第三期的臨床試驗也正在執行中，但目前(2017-5-21)尚未有正式的數據發表。
2017-06-10 更新
此臨床試驗效果不差，相信可以讓肝癌患者在藥物治療上多一個選擇。
警語： 本文為臨床試驗報告分享，並非醫療建議， 有關治療方式，應與您的醫師討論。
2017年4月8日
肝癌-藥物治療(2) Resorce Study
撰文：陳三奇醫師
近期在肝癌藥物的發展，有些許的突破，這個臨床試驗的結果，也讓我們治療肝癌，多了一個藥物的選擇。在此，介紹一下這個刊登在Lancet 2017; 389: 56–66的 Resorce Study.
臨床試驗 Resorce Study
於今年(2017)年發表的臨床試驗數據顯示，在使用第一線標靶藥物治療失敗之後， 使用藥物與安慰劑相比(每天 一次160mg， 吃三個星期，休息一個星期)，平均可以讓患者延長2.8個月的 存活期，惡化時間延長1.6個月，其中大約有 11%的病人腫瘤可以縮小(安慰劑組為4%)。可能的副作用包括： 皮膚紅疹、高血壓，以及拉肚子 等等。 (如下圖)
結論
雖然其療效有限，但因為臨床試驗的結果，於2017/4 取得美國FAD的適應症，成為肝癌第二線治療的一個選擇。
警語： 本文為臨床試驗報告分享，並非醫療建議， 有關治療方式，應與您的醫師討論。
有關肝癌免疫治療的介紹，請見目錄: "肝癌治療"
有關-PD-1抑制劑的介紹，請見目錄："免疫治療"
近期在肝癌藥物的發展，有些許的突破，這個臨床試驗的結果，也讓我們治療肝癌，多了一個藥物的選擇。在此，介紹一下這個刊登在Lancet 2017; 389: 56–66的 Resorce Study.
臨床試驗 Resorce Study
於今年(2017)年發表的臨床試驗數據顯示，在使用第一線標靶藥物治療失敗之後， 使用藥物與安慰劑相比(每天 一次160mg， 吃三個星期，休息一個星期)，平均可以讓患者延長2.8個月的 存活期，惡化時間延長1.6個月，其中大約有 11%的病人腫瘤可以縮小(安慰劑組為4%)。可能的副作用包括： 皮膚紅疹、高血壓，以及拉肚子 等等。 (如下圖)
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圖片取自：Lancet 2017; 389: 56–66
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結論
雖然其療效有限，但因為臨床試驗的結果，於2017/4 取得美國FAD的適應症，成為肝癌第二線治療的一個選擇。
警語： 本文為臨床試驗報告分享，並非醫療建議， 有關治療方式，應與您的醫師討論。
有關肝癌免疫治療的介紹，請見目錄: "肝癌治療"
有關-PD-1抑制劑的介紹，請見目錄："免疫治療"
肝癌-免疫治療 PD-1抑制劑-案例報告(3)
撰文：陳三奇醫師
此研究取自Am J Gastroenterol. 2017;112(4):659-660，為筆者所發表的論文。
案例報告
此肝癌末期(BCLC stage D)患者，最大的腫瘤達12公分，且肝硬化程度是最嚴重的C等級 (Child-Pugh Score C)。就診時，患者呈現腹水、黃疸、食慾降低、行動困難等症狀。在標準治療後，病情仍持續惡化，之後患者接受PD-1抑制劑(Anti-PD-1) 治療，獲得不錯的療效。此結果全文已經被世界頂尖的期刊接受並發表。(美國腸胃科醫學期刊 Am J Gastroenterol, IF=10.383)，是全世界已發表出來的第三個病例。詳細全文請參考：
結論
PD-1抑制劑(Anti-PD-1)在肝癌的的療效還需要更多數據來佐證。
警語：此僅為案例報告，免疫治療並非常規治療，患者應以自己的病情與醫師討論，決定治療方式。
有關肝癌免疫治療的介紹，請見目錄: "肝癌治療"
有關-PD-1抑制劑的介紹，請見目錄："免疫治療"
參考文獻
1.Am J Gastroenterol. 2017;112(4):659-660.
此研究取自Am J Gastroenterol. 2017;112(4):659-660，為筆者所發表的論文。
案例報告
此肝癌末期(BCLC stage D)患者，最大的腫瘤達12公分，且肝硬化程度是最嚴重的C等級 (Child-Pugh Score C)。就診時，患者呈現腹水、黃疸、食慾降低、行動困難等症狀。在標準治療後，病情仍持續惡化，之後患者接受PD-1抑制劑(Anti-PD-1) 治療，獲得不錯的療效。此結果全文已經被世界頂尖的期刊接受並發表。(美國腸胃科醫學期刊 Am J Gastroenterol, IF=10.383)，是全世界已發表出來的第三個病例。詳細全文請參考：
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| 圖片說明：a, b為治療前，可見最大的腫瘤達12公分；c, d 經治療後，正子攝影顯示最大的腫瘤完全壞死，其他腫瘤則完全消失。來源：Am J Gastroenterol. 2017;112(4):659-660 |
PD-1抑制劑(Anti-PD-1)在肝癌的的療效還需要更多數據來佐證。
警語：此僅為案例報告，免疫治療並非常規治療，患者應以自己的病情與醫師討論，決定治療方式。
有關肝癌免疫治療的介紹，請見目錄: "肝癌治療"
有關-PD-1抑制劑的介紹，請見目錄："免疫治療"
參考文獻
1.Am J Gastroenterol. 2017;112(4):659-660.
2017年3月14日
肝癌-免疫治療 PD-1抑制劑-案例報告(2)
撰文：陳三奇醫師
此篇研究取自 Cureus 8(6): e631. DOI 10.7759/cureus.631
結論
PD-1抑制劑(Anti-PD-1)在肝癌的的療效還需要更多數據來佐證。
警語：此僅為案例報告，免疫治療並非常規治療，患者應以自己的病情與醫師討論，決定治療方式。
此篇研究取自 Cureus 8(6): e631. DOI 10.7759/cureus.631
案例報告
一位肝癌分期C期的病患(BCLC stage C)，經過標準標靶藥物治療惡化之後，開始使用PD-1抑制劑(Anti-PD-1)，使用前其肝腫瘤大小為8公分(圖A)，使用後腫瘤縮小到2公分。
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| 圖為一 8x6cm大的肝癌。 (圖片來源：CC-BY-SA-3.0 Phu Truong, Ahmad Rahal,and K. James Kallail) |
PD-1抑制劑(Anti-PD-1)在肝癌的的療效還需要更多數據來佐證。
警語：此僅為案例報告，免疫治療並非常規治療，患者應以自己的病情與醫師討論，決定治療方式。
2017年3月13日
肝癌-免疫治療 PD-1抑制劑-案例報告(1)
撰文：陳三奇醫師
由前一篇"肝癌-免疫治療 PD-1抑制劑(Anti-PD-1)"的臨床試驗數據可以看到，PD-1抑制劑(Anti-PD-1)使用在肝癌大約有15-20%左右的患者腫瘤可以縮小，其中，有少數患者(僅約1%)甚至可以達到腫瘤完全消失，例如下面這個案例報告。
案例報告
例如這篇發表在美國一個非常好的腸胃科醫學期刊 (Am J Gastroenterol.; IF=10.383)的案例，該病患有一個8公分大的肝癌，且肝硬化程度是最嚴重的C期，經過PD-1抑制劑(Anti-PD-1)治療後，腫瘤達到完全消失，腫瘤指標也降到正常值。經過文獻搜尋，這個發表在去年(2016)的案例報告可能是全世界第一例。
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| 圖a.顯示8公分大的腫瘤。圖b.顯示腫瘤在治療後消失。圖c顯示腫瘤指標在治療後回到正常值。圖d顯示藥物引起的皮膚副作用。圖取自：Am J Gastroenterol. 2016 Aug;111(8):1208 |
這篇案例報告的題目中文翻譯的意思是："在末期肝癌使用PD-1抑制劑(Anti-PD-1)治療讓腫瘤完全消失，是一種妄想還是有機會的？" 但依照PD-1抑制劑(Anti-PD-1)在許多種不同癌症的臨床試驗結果，完全緩解的情形仍屬少數案例。
結論
2017年3月11日
肝癌-免疫治療-PD-1抑制劑的介紹
撰文：陳三奇醫師
PD-1抑制劑(Anti-PD-1)除了陸續在多種癌症取得臨床適應症，正在進行中的臨床試驗更是數以千計，其中一種PD-1抑制劑已經在肝癌取得治療適應症， 另外的PD-1/PD-L1抑制劑、合併治療的臨床試驗也如火如荼的進行中，以下介紹目前PD-1抑制劑在肝癌研究的進展。
PD-1抑制劑(Anti-PD-1)除了陸續在多種癌症取得臨床適應症，正在進行中的臨床試驗更是數以千計，其中一種PD-1抑制劑已經在肝癌取得治療適應症， 另外的PD-1/PD-L1抑制劑、合併治療的臨床試驗也如火如荼的進行中，以下介紹目前PD-1抑制劑在肝癌研究的進展。
肝癌-藥物治療(1) Asia-Pacific Study
撰文：陳三奇醫師
根據國際治療指引，在"無法開刀、無法移植、無法接受熱射頻"，已經接受過肝動脈栓塞，或有遠端轉移或肝門靜脈侵犯而不適合栓塞的肝癌患者，目前只有一種標靶藥物被建議，其研究的成果主要來自兩個大型的臨床試驗，也因為臨床試驗的結果，而取得在肝癌治療的適應症。讓我們來看看這個刊登在Lancet Oncol 2009; 10: 25–34的論文。
臨床試驗 Asia-Pacific Study
根據這個臨床試驗結果，使用藥物比起沒有使用的患者平均可以延長2.3個月的存活期，但僅有3-4%的患者肝癌會縮小，而且平均使用2.8個月就會惡化，這樣的成績可以說是差強人意。(如下圖)
結論
然而，目前肝癌BCLC C期患者至截稿前，仍然只有一種藥物被建議。
警語： 本文為臨床試驗報告分享，並非醫療建議， 有關治療方式，應與您的醫師討論。
有關肝癌免疫治療的介紹，請見目錄: "肝癌治療"
有關-PD-1抑制劑的介紹，請見目錄："免疫治療"
根據國際治療指引，在"無法開刀、無法移植、無法接受熱射頻"，已經接受過肝動脈栓塞，或有遠端轉移或肝門靜脈侵犯而不適合栓塞的肝癌患者，目前只有一種標靶藥物被建議，其研究的成果主要來自兩個大型的臨床試驗，也因為臨床試驗的結果，而取得在肝癌治療的適應症。讓我們來看看這個刊登在Lancet Oncol 2009; 10: 25–34的論文。
臨床試驗 Asia-Pacific Study
根據這個臨床試驗結果，使用藥物比起沒有使用的患者平均可以延長2.3個月的存活期，但僅有3-4%的患者肝癌會縮小，而且平均使用2.8個月就會惡化，這樣的成績可以說是差強人意。(如下圖)
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使用藥物的患者，平均2.8個月惡化，沒有使用的患者，平均1.4個月惡化，只延長1.4個月。(圖取自Lancet Oncol 2009; 10: 25–34)
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健保給付
這個藥物是有健保給付的，但給付條件是病患必須是肝硬化初期病患(Child-Pugh A)，許多患者因為多已達肝硬化B或C的程度而無法申請。另外，患者的肝癌還必須有:1.肝外轉移，或是2.肝門靜脈侵犯。如果不夠嚴重，也無法申請。最近新增加一個申請標準，如果六個月內接受過栓塞三次仍惡化的患者，也可以申請使用。
然而，目前肝癌BCLC C期患者至截稿前，仍然只有一種藥物被建議。
警語： 本文為臨床試驗報告分享，並非醫療建議， 有關治療方式，應與您的醫師討論。
有關-PD-1抑制劑的介紹，請見目錄："免疫治療"
肝癌-免疫治療-PD-1抑制劑(Anti-PD-1)的省思
撰文：陳三奇醫師
雖然免疫治療讓已經沒有治療的癌末病患燃起了一線希望，但筆者在這邊還是需要提醒讀者幾點…
第一、80%的病人無效
使用PD-1抑制劑(Anti-PD-1) 大約有15-20%的病患腫瘤會縮小，但反過來說，也就是80%的患者腫瘤無法縮小，所以我們也不能對PD-1抑制劑(Anti-PD-1)有過高的期望。但是，在所有標準都治療失敗之後，PD-1抑制劑(Anti-PD-1)畢竟提供患者另一個治療的機會，在患者知情同意的狀況下，應該是可以考慮的治療選項之一。
第二、費用較高
目前患者接受PD-1抑制劑(Anti-PD-1)的費用每次大約十五萬左右，兩周或三周注射一次，費用的確不便宜。新穎的治療，一定比較貴，這也是沒有辦法的事，有些醫師因為PD-1抑制劑(Anti-PD-1)的費用昂貴，寧願不告訴病患這樣的治療，我認為這樣並不好。患者是否願意接受這樣的治療，應該是取決於患者個人對生命與金錢的價值觀，醫師只能提供客觀的醫療資訊，真正的決定權，還是交由病患及其家人決定，這也是現在醫療主張的醫病共享決策 (Shared Decision Making)。而且患者在病急亂投醫的情況下，也可能花費許多錢在更沒有實證的治療上，與其這樣，不如讓患者接受比較有證據的治療。
第三、致命的免疫副作用
PD-1抑制劑(Anti-PD-1)可以使身體的免疫細胞活化，提升免疫功能，但也可能會引發過度的疫副作用。雖然PD-1抑制劑(Anti-PD-1)整體上的副作用較化療少，但產生嚴重副作用的機會仍有10-20%左右，其中致命的免疫副作用包括：免疫性的肺炎、腸炎、肝炎、皮疹，根據臨床試驗的結果，造成死亡的機率大約2-5%左右，在臨床治療上仍需格外小心。
總結
PD-1抑制劑(Anti-PD-1)對於癌症的治療有一定的療效，但免疫治療並不是萬能。不同癌症，治療不同，醫師或患者在治療的選擇上，應參考現行的臨床治療指引，以及最新的臨床試驗結果，一起討論做出治療計畫，以期對患者達到最佳的療效。
接下來，我將介紹PD-1抑制劑在肝癌的應用，請見這篇"肝癌-免疫治療 PD-1抑制劑(Anti-PD-1)臨床實驗"
回到目錄: "肝癌治療"
雖然免疫治療讓已經沒有治療的癌末病患燃起了一線希望，但筆者在這邊還是需要提醒讀者幾點…
第一、80%的病人無效
使用PD-1抑制劑(Anti-PD-1) 大約有15-20%的病患腫瘤會縮小，但反過來說，也就是80%的患者腫瘤無法縮小，所以我們也不能對PD-1抑制劑(Anti-PD-1)有過高的期望。但是，在所有標準都治療失敗之後，PD-1抑制劑(Anti-PD-1)畢竟提供患者另一個治療的機會，在患者知情同意的狀況下，應該是可以考慮的治療選項之一。
第二、費用較高
目前患者接受PD-1抑制劑(Anti-PD-1)的費用每次大約十五萬左右，兩周或三周注射一次，費用的確不便宜。新穎的治療，一定比較貴，這也是沒有辦法的事，有些醫師因為PD-1抑制劑(Anti-PD-1)的費用昂貴，寧願不告訴病患這樣的治療，我認為這樣並不好。患者是否願意接受這樣的治療，應該是取決於患者個人對生命與金錢的價值觀，醫師只能提供客觀的醫療資訊，真正的決定權，還是交由病患及其家人決定，這也是現在醫療主張的醫病共享決策 (Shared Decision Making)。而且患者在病急亂投醫的情況下，也可能花費許多錢在更沒有實證的治療上，與其這樣，不如讓患者接受比較有證據的治療。
第三、致命的免疫副作用
PD-1抑制劑(Anti-PD-1)可以使身體的免疫細胞活化，提升免疫功能，但也可能會引發過度的疫副作用。雖然PD-1抑制劑(Anti-PD-1)整體上的副作用較化療少，但產生嚴重副作用的機會仍有10-20%左右，其中致命的免疫副作用包括：免疫性的肺炎、腸炎、肝炎、皮疹，根據臨床試驗的結果，造成死亡的機率大約2-5%左右，在臨床治療上仍需格外小心。
總結
PD-1抑制劑(Anti-PD-1)對於癌症的治療有一定的療效，但免疫治療並不是萬能。不同癌症，治療不同，醫師或患者在治療的選擇上，應參考現行的臨床治療指引，以及最新的臨床試驗結果，一起討論做出治療計畫，以期對患者達到最佳的療效。
接下來，我將介紹PD-1抑制劑在肝癌的應用，請見這篇"肝癌-免疫治療 PD-1抑制劑(Anti-PD-1)臨床實驗"
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2017年3月10日
肝癌-免疫治療-PD-1抑制劑(Anti-PD-1)作用原理
撰文：陳三奇醫師
生物的生理作用，就像太極有陰跟陽兩極一樣，常常也具有活化跟抑制兩種途徑，需要引起發炎的時候，就有訊號來活化免疫細胞，發炎太厲害的時候，又會有抑制的訊號來讓發炎反應減緩下來。
PD-1/PD-L1途徑的生理作用
PD-1/PD-L1這個傳導途徑，就是一種抑制訊號，可以抑制T細胞不要活化，以免身體過度發炎。因此，癌細胞就利用這種機制，表現PD-L1這個蛋白質，或是經由一些機制，讓其他細胞表現出PD-L1，當T細胞過來要攻擊癌細胞的時候，這些PD-L1就會接到T細胞上面的PD-1這個受體，讓T細胞失去活性，而不再有毒殺癌細胞的功能。(如下圖左)
PD-1抑制劑(Anti-PD-1)的作用原理
科學家發現，PD-1/PD-L1這個抑制途徑，是癌細胞免於人體免疫系統攻擊一個很重要的機制，所以發明了抗體去阻擋這個抑制訊號，讓T細胞可以再度活化。當我們使用這種PD-1抑制劑(Anti-PD-1)去阻斷PD-1後，癌細胞就無法繼續傳遞這個訊號來抑制T細胞，接著，T細胞就可以恢復活化的狀態，順利完成殺死癌細胞的任務。(如下圖右)
然而，PD-1抑制劑(Anti-PD-1)並不是萬能，請見下一篇 "肝癌-免疫治療-PD-1抑制劑(Anti-PD-1)的省思"。
生物的生理作用，就像太極有陰跟陽兩極一樣，常常也具有活化跟抑制兩種途徑，需要引起發炎的時候，就有訊號來活化免疫細胞，發炎太厲害的時候，又會有抑制的訊號來讓發炎反應減緩下來。
PD-1/PD-L1途徑的生理作用
PD-1/PD-L1這個傳導途徑，就是一種抑制訊號，可以抑制T細胞不要活化，以免身體過度發炎。因此，癌細胞就利用這種機制，表現PD-L1這個蛋白質，或是經由一些機制，讓其他細胞表現出PD-L1，當T細胞過來要攻擊癌細胞的時候，這些PD-L1就會接到T細胞上面的PD-1這個受體，讓T細胞失去活性，而不再有毒殺癌細胞的功能。(如下圖左)
PD-1抑制劑(Anti-PD-1)的作用原理
科學家發現，PD-1/PD-L1這個抑制途徑，是癌細胞免於人體免疫系統攻擊一個很重要的機制，所以發明了抗體去阻擋這個抑制訊號，讓T細胞可以再度活化。當我們使用這種PD-1抑制劑(Anti-PD-1)去阻斷PD-1後，癌細胞就無法繼續傳遞這個訊號來抑制T細胞，接著，T細胞就可以恢復活化的狀態，順利完成殺死癌細胞的任務。(如下圖右)
然而，PD-1抑制劑(Anti-PD-1)並不是萬能，請見下一篇 "肝癌-免疫治療-PD-1抑制劑(Anti-PD-1)的省思"。
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| 圖片來源： http://blogs.nature.com/spoonful/files/2013/04/cancer-immune.jpg |
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肝癌-免疫治療-PD-1抑制劑(Anti-PD-1)的特色
撰文：陳三奇醫師
在"肝癌-免疫治療-免疫治療的種類" 一文當中我們有提到，免疫檢查點抑制劑 (Checkpoint inhibitor)分成兩種，一種叫CTLA-4抑制劑，一種叫PD-1/PD-L1抑制劑，其中，PD-1/PD-L1抑制劑這一類藥物。又分成PD-1抑制劑 (Anti-PD-1)，以及PD-L1抑制劑(Anti-PD-L1)。因為PD-1抑制劑 (Anti-PD-1)目前的應用最廣，所以接下來會多寫幾篇來介紹。
什麼是PD-1抑制劑(Anti-PD-1)？
PD-1抑制劑(Anti-PD-1)是一種單株抗體，它會專一的接到T細胞表面的PD-1這個受體上，讓T細胞再度活化，恢復毒殺癌細胞的功能。
PD-1抑制劑(Anti-PD-1) 的特色
在醫界普遍上認為anti-PD-1有三個特點：
第一、15-20%的病人有效
目前的研究結果發現，使用PD-1抑制劑(Anti-PD-1) 大約有15-20%的病患腫瘤會縮小，也就是說，每五~六個病患當中，有一個病患有療效，這裡所謂的療效是指讓"腫瘤縮小"。
第二、療效持久
對治療有效的病患，其腫瘤控制往往可以持續好幾個月，少數長達一年以上。
第三、副作用比較少
傳統的化療往往帶來不小的副作用，例如：白血球降低、敗血症、發燒、噁心嘔吐等等，發生需要住院或有生命風險的副作用機率大約20-40%，相較之下，免疫治療的副作用則較化療藥物略少，嚴重副作用的機會大約10-20%左右。
到這裡，讀者對PD-1抑制劑(Anti-PD-1) 大概有初步的認識，但究竟anti-PD-1是如何作用的呢? 請看下一篇："肝癌-免疫治療-PD-1抑制劑(Anti-PD-1)的作用原理"
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在"肝癌-免疫治療-免疫治療的種類" 一文當中我們有提到，免疫檢查點抑制劑 (Checkpoint inhibitor)分成兩種，一種叫CTLA-4抑制劑，一種叫PD-1/PD-L1抑制劑，其中，PD-1/PD-L1抑制劑這一類藥物。又分成PD-1抑制劑 (Anti-PD-1)，以及PD-L1抑制劑(Anti-PD-L1)。因為PD-1抑制劑 (Anti-PD-1)目前的應用最廣，所以接下來會多寫幾篇來介紹。
什麼是PD-1抑制劑(Anti-PD-1)？
PD-1抑制劑(Anti-PD-1)是一種單株抗體，它會專一的接到T細胞表面的PD-1這個受體上，讓T細胞再度活化，恢復毒殺癌細胞的功能。
PD-1抑制劑(Anti-PD-1) 的特色
在醫界普遍上認為anti-PD-1有三個特點：
第一、15-20%的病人有效
目前的研究結果發現，使用PD-1抑制劑(Anti-PD-1) 大約有15-20%的病患腫瘤會縮小，也就是說，每五~六個病患當中，有一個病患有療效，這裡所謂的療效是指讓"腫瘤縮小"。
第二、療效持久
對治療有效的病患，其腫瘤控制往往可以持續好幾個月，少數長達一年以上。
第三、副作用比較少
傳統的化療往往帶來不小的副作用，例如：白血球降低、敗血症、發燒、噁心嘔吐等等，發生需要住院或有生命風險的副作用機率大約20-40%，相較之下，免疫治療的副作用則較化療藥物略少，嚴重副作用的機會大約10-20%左右。
到這裡，讀者對PD-1抑制劑(Anti-PD-1) 大概有初步的認識，但究竟anti-PD-1是如何作用的呢? 請看下一篇："肝癌-免疫治療-PD-1抑制劑(Anti-PD-1)的作用原理"
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2017年3月9日
肝癌-免疫治療-免疫治療的種類
撰文：陳三奇醫師
在"肝癌-免疫治療-什麼是免疫治療?"文章提到。免疫治療就是
"提升人體免疫功能，殺死癌細胞的治療方式"。
人體有許多種不同的免疫細胞，所以科學家藉由這些細胞，研究出各種不同的免疫治療。當然，這樣的研究非常非常多，巧妙也各有不同，在技術上或療效上都還需要未來更進一步的發展，所以這裡只簡介一下這些治療方式。另外，醫療的進展相當快速，以下的簡介也許幾個月之後又被改寫，所以讀者就參考參考囉。
被動免疫
因為這免疫功能是外來的，病患只是被動的被輸入，不是自己的免疫功能被活化，所以稱之為變動免疫。
把疫苗或藥物打入人體，讓人體自己主動產生免疫功能，稱為主動免疫。
洋洋灑灑介紹這麼多種免疫治療方式，可能會讓大家期待過高，或聽說其他國家有這樣的細胞免疫治療方式，就躍躍欲試想過去治療。潑個冷水，除了免疫檢查點抑制劑，其他的免疫治療方式目前療效有限，且不易取得。除了臨床試驗，在國內最易取得的免疫治療方式就是免疫檢查點抑制劑。
有關免疫檢查點抑制劑的介紹，請見下一篇"肝癌-免疫治療-PD-1抑制劑(Anti-PD-1)概論"。
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在"肝癌-免疫治療-什麼是免疫治療?"文章提到。免疫治療就是
"提升人體免疫功能，殺死癌細胞的治療方式"。
人體有許多種不同的免疫細胞，所以科學家藉由這些細胞，研究出各種不同的免疫治療。當然，這樣的研究非常非常多，巧妙也各有不同，在技術上或療效上都還需要未來更進一步的發展，所以這裡只簡介一下這些治療方式。另外，醫療的進展相當快速，以下的簡介也許幾個月之後又被改寫，所以讀者就參考參考囉。
免疫治療的種類
腫瘤免疫治療的原理分為兩種，一種是引發人體自己的免疫力去殺癌細胞，稱為主動免疫；另一種是把具有免疫能力的東西輸入人體，直接殺死癌細胞，稱為被動免疫。還是聽不懂？繼續往下看。被動免疫
因為這免疫功能是外來的，病患只是被動的被輸入，不是自己的免疫功能被活化，所以稱之為變動免疫。
1.自然殺手細胞 (Natural killer cell, NK cell)
這個大家應該有聽過，自然殺手細胞是人體本來就有的免疫細胞，將它從病患的血液分離出來，經過培養之後，再將大量擴增的自然殺手細胞回輸入病患體內，來達到毒殺癌細胞的作用。但目前的試驗療效有限。2.T細胞輸注療法 (Adoptive Cell therapy, ACT)
不同於自然殺手細胞，T細胞可以專一性的辨識癌細胞，可能更精準的毒殺癌細胞。一樣將T細胞從病患血液中分離，在體外加入腫瘤片段培養，訓練T細胞辨識癌細胞，經過擴增後輸回患者體內。因為具有專一的辨識能力，被認為有很大的發展潛力。 |
| CC-BY-SA-3.0 : Simon Caulton |
3.嵌合抗原受體重組T細胞免疫治療(Chimeric Antigen Receptor T-cell immune therapy，CAR-T）
簡單講，就是用基因改造的方式，讓T細胞可以直接辨識癌細胞。目前在血癌及淋巴癌有較顯著的療效，在其他腫瘤還需要近一步的發展。4.溶瘤病毒 (Oncolytic virus)
溶瘤病毒是經過基因改造的病毒，可以專一性的感染腫瘤細胞造成其死亡，可以是經過病毒繁殖直接造成癌細胞溶解死亡，也可以使癌細胞製造細胞激素引發免疫反應。目前已經有一種溶瘤病毒通過美國FDA核准適應症。5.雙特異性抗體藥物 (Bispecific T-cell engager antibody, BiTE)
這是一種抗體，可以一端接在癌細胞上，另一端接在T細胞上，直接把免疫細胞跟癌細胞拉在一塊，強迫中獎，殺死癌細胞。在2014年已經有一種雙特異性抗體藥物經過美國FDA核准用在急性淋巴性白血病。
主動免疫
把疫苗或藥物打入人體，讓人體自己主動產生免疫功能，稱為主動免疫。1.腫瘤疫苗
主要分兩種，施打某些病毒疫苗，讓人體對這些病毒有抵抗力，就不會產生腫瘤，例如:施打B型肝炎病毒疫苗來避免肝癌的發生，或是施打人類乳突病毒疫苗來避免子宮頸癌，這也算是免疫治療。另一種取得腫瘤的蛋白質片段，輸入患者體內，用來預防癌症的復發，或是治療癌症。目前似乎成果有限。2.樹突狀細胞 (Dendritic cell)疫苗
樹突狀細胞的功能是呈現腫瘤抗原給T細胞，並活化T細胞來殺死癌細胞。方法是分離病患血液中的樹突狀細胞，在體外用腫瘤的抗原訓練它，經過擴增後輸回患者體內，這些樹突狀細胞就可以大量的教會T細胞去辨識癌細胞，來達到治療的效果。這種療法已經在2010年被應用在攝護腺癌上，但目前的療效有限。3. 免疫檢查點抑制劑 (Checkpoint inhibitor)
免疫檢查點抑制劑分成兩種，一種叫CTLA-4抑制劑，一種叫PD-1/PD-L1抑制劑，雖然寫在最後面，但事實上免疫檢查點抑制劑是目前最重要、證據最多、療效最明確、被應用在最多種癌症、且連國內(自2016年)都可以取得的免疫治療方式，所以，接下來會特別專文介紹。洋洋灑灑介紹這麼多種免疫治療方式，可能會讓大家期待過高，或聽說其他國家有這樣的細胞免疫治療方式，就躍躍欲試想過去治療。潑個冷水，除了免疫檢查點抑制劑，其他的免疫治療方式目前療效有限，且不易取得。除了臨床試驗，在國內最易取得的免疫治療方式就是免疫檢查點抑制劑。
有關免疫檢查點抑制劑的介紹，請見下一篇"肝癌-免疫治療-PD-1抑制劑(Anti-PD-1)概論"。
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肝癌-免疫治療-什麼是免疫治療？
撰文：陳三奇醫師
什麼是免疫治療? 簡單來說，癌症的免疫治療就是：
"提升人體免疫功能，殺死癌細胞的治療方式"
在"癌症治療-前言-令人聞之色變的化療"我們提到，化療藥物雖然可以殺死癌細胞，但也同時帶來許多副作用，包括減少白血球導致感染、敗血症，甚至死亡。為什麼醫師非得選用這樣的藥物，有時候醫師也是不得已的啊，如果把前言的文章看一看，讀者就可以了解，全世界的醫生，都會盡量依照現有的臨床數據，有怎麼樣的證據，用怎麼樣的治療。是不是能發明一種藥，施打之後就可以讓人體的免疫力增強，靠著免疫細胞大軍不但可以殲滅癌細胞，還可以免於化療的副作用，多好! 一般人這樣想，其實科學家跟醫生何嘗不想？免疫治療的發展，醫學界已經努力了好幾十年以上的歷史了，令人雀躍的是，在這幾年陸續有重大的突破。
癌症免疫治療的歷史
現在人打從一出生，就陸續接種各種不同疫苗，讓人體產生抵抗力預防感染，最早的發明就是利用牛痘疫苗來預防天花這種傳染病。在癌症的免疫治療，曾經有人試圖用感染細菌的方式來引發人體免疫力，"順便"殺死癌細胞，但成效不彰。成功的治療方只有少數幾種，其中，使用卡介苗灌注膀胱，引發免疫反應來減少早期膀胱癌的復發；施打施打干擾素、白血球素來活化免疫功能治療癌症，但都只能在少數腫瘤達到部分療效。
免疫治療的重大突破
2013年，全世界最權威的學術期刊之一 (Science)，將腫瘤免疫治療(immunotherapy)列為當年全球最具突破性的科技發展。這樣的突破主要來自於使用基因改造的T細胞來治療血癌，以及免疫檢查點抑制劑在黑色素細胞瘤顯著的療效，從這時候開始，免疫治療也在醫學界掀起了一股浪潮，數以百計的臨床試驗、基礎研究莫不繞著免疫治療打轉，免疫治療也將腫瘤從標靶藥物治療的時代，帶入下一個嶄新的里程碑。這股浪潮，已經改寫一些癌症的治療指引，在未來，勢必將會再顛覆許多癌症的治療方式，我們拭目以待。接下來，請看下一篇"免疫治療的種類"。
什麼是免疫治療? 簡單來說，癌症的免疫治療就是：
"提升人體免疫功能，殺死癌細胞的治療方式"
在"癌症治療-前言-令人聞之色變的化療"我們提到，化療藥物雖然可以殺死癌細胞，但也同時帶來許多副作用，包括減少白血球導致感染、敗血症，甚至死亡。為什麼醫師非得選用這樣的藥物，有時候醫師也是不得已的啊，如果把前言的文章看一看，讀者就可以了解，全世界的醫生，都會盡量依照現有的臨床數據，有怎麼樣的證據，用怎麼樣的治療。是不是能發明一種藥，施打之後就可以讓人體的免疫力增強，靠著免疫細胞大軍不但可以殲滅癌細胞，還可以免於化療的副作用，多好! 一般人這樣想，其實科學家跟醫生何嘗不想？免疫治療的發展，醫學界已經努力了好幾十年以上的歷史了，令人雀躍的是，在這幾年陸續有重大的突破。
癌症免疫治療的歷史
現在人打從一出生，就陸續接種各種不同疫苗，讓人體產生抵抗力預防感染，最早的發明就是利用牛痘疫苗來預防天花這種傳染病。在癌症的免疫治療，曾經有人試圖用感染細菌的方式來引發人體免疫力，"順便"殺死癌細胞，但成效不彰。成功的治療方只有少數幾種，其中，使用卡介苗灌注膀胱，引發免疫反應來減少早期膀胱癌的復發；施打施打干擾素、白血球素來活化免疫功能治療癌症，但都只能在少數腫瘤達到部分療效。
免疫治療的重大突破
2013年，全世界最權威的學術期刊之一 (Science)，將腫瘤免疫治療(immunotherapy)列為當年全球最具突破性的科技發展。這樣的突破主要來自於使用基因改造的T細胞來治療血癌，以及免疫檢查點抑制劑在黑色素細胞瘤顯著的療效，從這時候開始，免疫治療也在醫學界掀起了一股浪潮，數以百計的臨床試驗、基礎研究莫不繞著免疫治療打轉，免疫治療也將腫瘤從標靶藥物治療的時代，帶入下一個嶄新的里程碑。這股浪潮，已經改寫一些癌症的治療指引，在未來，勢必將會再顛覆許多癌症的治療方式，我們拭目以待。接下來，請看下一篇"免疫治療的種類"。
