撰文：陳三奇醫師
前言
肝癌患者在肝移植治療後，需使用免疫抑制劑來壓抑免疫系統(T細胞)，避免發生排斥現象，但萬一肝移植的患者肝癌復發，是否可以接受免疫治療PD-1/PD-L1抑制劑(PD-1 inhibitor)呢？!先說結論，不建議！
因為PD-1/PD-L1抑制劑是藉由活化免疫系統(T細胞)以攻擊腫瘤的治療方式，有多篇研究顯示，在器官移植後的患者，使用PD-1/PD-L1抑制劑有很高的風險產生致命的排斥反應，導致器官衰竭而死亡，因此PD-1/PD-L1抑制劑不建議使用在器官移植後的病患。此外，若使用在患有自體免疫疾病的病人，也可能造成自體免疫疾病的惡化。
肝臟移植後
在肝臟移植的患者使用免疫治療，有非常高的風險產生急性排斥導致肝衰竭而死亡。文獻曾報告21位病人在肝臟移植後使用nivolumab、pembrolizumab、ipilimumab治療轉移性肝細胞癌、黑色素瘤與少數鱗狀細胞肺癌，從器官移植到使用免疫治療的時間間隔範圍從1年至18年都有，其中有7位(33%)病人產生急性肝排斥，這7位產生急性排斥的病人，儘管立即給予大量類固醇治療、增加免疫抑制劑劑量，並給予免疫球蛋白，仍有5位病人死於猛爆性肝衰竭(71%)。另外1位經高劑量類固醇、mycophenolate mofetil與sirolimus治療後四個月，肝功能指數回復正常，但卻因腫瘤惡化而死亡。
在一個WHO的藥物警戒資料庫的分析研究發現，89位使用免疫治療發生器官排斥的案例，35位造成死亡，其中以肝移植患者的死亡風險最高，達70%的死亡率，且從免疫治療到器官排斥的發生時間約為21天左右。
腎臟移植後
腎臟移植的病人使用免疫治療，雖然有很高的風險造成急性排斥，但是大多能藉洗腎維持生命。文獻曾報告腎臟移植後使用免疫治療之案例約有35位，這些病人多因轉移性黑色素瘤、皮膚癌、與少數鱗狀細胞肺癌和腎細胞癌而使用nivolumab、pembrolizumab、ipilimumab或同時使用兩種免疫治療。35位病人從器官移植到使用免疫治療的時間間隔範圍自10個月至32年皆有，其中有大約40%(15位)的患者在使用免疫治療後產生急性排斥和腎衰竭，大部分病人皆轉向洗腎，只有其中2位因拒絕洗腎而死亡。另20位病人則沒有排斥現象，唯其中2位產生免疫相關之肺炎、腸炎，增加類固醇劑量後副作用即緩解。這些患者腫瘤的治療效果各異，部分病人腫瘤穩定或縮小，但多數仍惡化，但排斥反應與腫瘤治療效果沒有明顯關聯。因此，在腎臟移植之病人使用免疫治療治療腫瘤時，必須讓病人理解免疫治療很可能造成移植腎臟衰竭，最終須依賴洗腎維持生命。若能謹慎評估其腫瘤療效與移植排斥的風險，免疫治療可能仍能作為腎臟移植病人治療腫瘤的選擇之一。
造血幹細胞移植前後
異體造血幹細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, 異體造血幹細胞移植)前後使用免疫治療，有移植物對抗宿主疾病(graft-versus-host disease, GVHD)並造成死亡的風險。在八個回顧性與前瞻性研究中，統計了因淋巴癌或血癌等疾病，在異體造血幹細胞移植前後使用nivolumab、pembrolizumab、ipilimumab共183位病人，整體發生不良事件(adverse event)約一半(90人)，其中抗宿主疾病的比例將近四成(69人)，更有11位病人因嚴重急性抗宿主疾病導致肝、腎衰竭而死亡，另1位因免疫相關之腸炎與肺炎而死亡。整體而言，抗宿主疾病的發生，與過去抗宿主疾病病史、或選用之免疫治療無關。少數研究指出抗宿主疾病與捐贈者類型、或使用免疫治療與異體造血幹細胞移植的間隔時間相關。在異體造血幹細胞移植前後使用免疫治療治療腫瘤時，雖然能帶給部分病患療效，但仍須特別注意急性抗宿主疾病的風險，最常影響的器官為皮膚、腸胃道以及肝臟，嚴重時會有死亡的可能，須及早發現並使用類固醇、免疫抑制劑、單株抗體藥物，以緩解副作用並延長病人存活率。
結論
由上述文獻資料可知，無論是肝移植、腎移植，或異體造血幹細胞移植，免疫治療有30-50%的機會發聲器官排斥、抗宿主疾病的風險。唯有腎臟移植的患者，在排斥後可以洗腎維持生命，其他器官若發生急性排斥則死亡風險非常高。因此醫學上通常不建議在器官移植的患者使用PD-1/PD-L1抑制劑等免疫治療。
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