撰文：陳三奇醫師 (2021-7-25更新)
前言
新冠肺炎（武漢肺炎， COVID-19）有高達14%的患者進展成重症，會有5%的患者病危／插管須住到加護病房，疫苗的施打可以大大降低重症的發生機率。正在接受治療的癌症患者到底建不建議施打COVID-19的疫苗呢？先說結論：建議施打；接受免疫治療的患者，也建議施打。
介紹
癌症患者得到新冠肺炎(COVID-19)有更高的重症風險跟死亡率。目前國際的癌症治療指引都建議，所有癌症患者皆應施打新冠疫苗，施打種類包括已被核准的mRNA疫苗(默德那、輝瑞／BNT)、腺病毒載體疫苗(AZ、J&J)、蛋白質重組疫苗(Novavax、高端、聯亞)，但不包括死毒或減毒疫苗(中國或印度制疫苗)。此外，除了癌症患者，其家庭接觸者和護理人員都應施打。且癌症患者在施打後，仍應繼續戴口罩，保持社交距離。
國際癌症治療指引
在美國國家癌症資訊網指引建議，腫瘤病患不管接受化療、標靶藥物、免疫治療、荷爾蒙治療、放射線治療，都可隨時接受疫苗注射；若是高劑量化療，建議等血球回升再接種；細胞移植、CAR-T治療的患者，建議治療後三個月再接種疫苗。
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| NCCN guideline (Version 3, 9-Jun-2021) |
台北榮總腫瘤醫學部疫苗接種建議
- 化學治療
- A. 如果還沒有開始化學治療，而且病情允許，可以稍微延後。開始化學治療時間的病患，建議可以先接種疫苗，14天後再開始第一次化學治療。
- B. 或是化學治療結束白血球恢復後再接種疫苗。
- C. 正在接受化學治療的病患，建議在下一次接受化學治療前的一周內接種疫苗。
- 標靶藥物治療
- 免疫治療
- 可在任何時間接種疫苗，如果擔心免疫治療副作用與疫苗副作用不容易區別，可以錯開時間施打。
- 荷爾蒙治療
- 放射治療
- 單純的追蹤病人
- 參加臨床試驗的病人
癌症患者罹患新冠肺炎
癌症患者罹患新冠肺炎相較於一般人，有較高的死亡率。
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Cancer Biol Med. 2021 Feb 15; 18(1): 298–307
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其中，肺癌相對其他癌症，有更高的死亡風險。
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JTO Clin Res Rep2021;2:100141
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肺癌患者，若有抽菸的病史，則有較高的死亡率。
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| Lancet Oncol. 2020 Jul;21(7):914 |
免疫力特別低下的癌症患者 ，感染COVID-19後，可能會長時間的病毒帶原無法廓清。這個案例報告顯示一個血癌患者，在一年後經過抗病毒藥物治療，才終於檢驗陰性。
癌症患者施打疫苗的研究
因為疫苗的臨床試驗並未收納癌症患者，所以疫苗對癌症患者的保護性只能藉由中和抗體的上升情況來判斷。
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| European Journal of Cancer 150 (2021) 232 |
施打疫苗後，中和抗體上升的情況，健康人>固態腫瘤＞血癌患者。儘管癌症患者施打疫苗後效果較差，施打第二劑之後仍然可以得到有效的上升。
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| Lancet Oncol. 2021 Apr 27;22(6):765 |
由下圖可知，中和抗體上升的情況，健康人>固態腫瘤＞血癌患者。尤其血癌患者，無論年紀大小，抗體表現都顯著較差。
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| Lancet Oncol. 2021 Apr 27;22(6):765–78 |
癌症患者接受什麼藥物治療，施打疫苗的效果會比較差呢？答案是接受化療、anti-CD20的標靶藥物(淋巴癌用藥)，其抗體反應較差，接受其他標靶藥物、賀爾蒙治療，其影響較小。
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| Cancer Cell . 2021 Jun 18;S1535 |
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儘管癌症、血癌患者對疫苗的反應較差，但仍要再次強調，施打第二劑後，其抗體濃度可以得到有效的提升 (雖然仍然比健康者較低)。
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| J Hematol Oncol. 2021 May 17;14(1):81 |
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在器官移植的患者，須使用抗排斥藥物，也是免疫力非常低下的患者，這些患者接受第三劑的疫苗注射，可以使抗體有效的提高到更高的濃度。這研究也許暗示我們，免疫力低下的癌症患者，也許可以考慮接受三劑疫苗已得到更有效的保護，但這還需要更多臨床試驗研究才能證實。
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| N Engl J Med. 2021 Jun 23 |
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疫苗的T細胞免疫反應，可以藉由疫苗注射被引發。與抗體研究類似的結果，T細胞的免疫反應，一樣是健康人>固態腫瘤＞血癌患者，且由此研究可以看出，T細胞的免疫反應的效果，似乎與抗體反應的效果成正相關。
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| Lancet Oncol, 22 (2021), pp. 765 |
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癌症患者接受疫苗的安全性
根據美國癌症治療指引指出：癌症患者接受疫苗，目前並沒有特殊安全性上的考量。施打種類包括已被核准的mRNA疫苗(默德那、輝瑞／BNT)都安全，腺病毒載體疫苗(AZ、J&J)其腺病毒都已經被處理過，不會在體內複製生長，所以也是安全的。蛋白質重組疫苗(Novavax、高端、聯亞)更是安全。這些免疫力低下的癌症患者若接受死毒或減毒疫苗(中國或印度制疫苗)，仍有安全上的顧慮。
由下圖可以看出，在接受輝瑞／BNT疫苗注射，癌症患者其副作用明顯比健康受試者還少。
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| Lancet Oncol. 2021 Apr 27;22(6):765–78 |
血癌患者接受輝瑞／BNT疫苗注射，也可以發現其副作用並不高。
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| Blood. 2021 Apr 16:blood.202101156 |
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以色列的研究顯示，137個癌症病患接受免疫治療（immune-check point inhibitors， 免疫檢查點抑制劑），並接受疫苗接種 （輝瑞／BNT疫苗），對照組僅接受疫苗接種（沒有接受免疫治療），結果發現，免疫＋疫苗在肌肉疼痛的機率增加，但其他副作用的發生率並沒有顯著增加。作者認為癌症患者接受免疫治療期間，接種疫苗是安全的，建議患者施打。
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| Lancet Oncol. 2021 May;22（5）:581-583 |
法國癌症免疫治療醫學會建議
1. 接受免疫治療（免疫檢查點抑制劑）或合併血管生成藥物的癌症患者，在治療的任何時間內都可以接種抗COVID-19疫苗。
2. 使用免疫治療＋化療合併組合的癌症患者，免疫功能較低下，因此應優先考慮接種抗COVID-19疫苗。理想情況下，他們應在開始化療之前或在下一次化療之前3週接受抗COVID-19疫苗，以提高其免疫原性。
治療指引建議，癌症患者接受臨床試驗時：1.應優先接種 COVID-19 疫苗，2.不能禁止患者疫苗的接種，3.若是參加第一期的新藥臨床試驗，要特別小心。Nat Rev Clin Oncol建議，若患者參加第一期臨床試驗，無論是先接受疫苗的注射或臨床試驗用藥，都應該等副作用消失或至少間隔1-3天的時間，以免疫苗與新藥有不良反應的交互作用，或導致無法分辨(參考以下表格)。
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| Nat Rev Clin Oncol 18, 313–319 (2021) |
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結論
癌症患者在接受大部分的治療時，接種COVID-19疫苗時是安全的，接受免疫治療的患者其副作用沒有顯著增加，惟癌症患者的免疫力低下，接受疫苗後抵抗力提升的效果較差。因此，建議所有的癌症患者都可以接種COVID-19疫苗，而且一定要按時接受第二劑注射，才能達到較高的保護力。儘管如此，其抵抗力的提升還是令人擔憂，建議癌症患者即使完整接種過疫苗，仍然要保持戴口罩、勤洗手、維持社交距離的保護措施。
註：疫苗相關研究持續有更新的研究報告，本文的研究結論及建議，可能會隨著更多臨床研究數據而有所調整。
參考文獻
- Waissengrin B， Agbarya A， Safadi E， Padova H， Wolf I. Short-term safety of the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine in patients with cancer treated with immune checkpoint inhibitors. Lancet Oncol. 2021 May;22（5）:581-583. doi: 10.1016/S1470-2045（21）00155-8.
- Gauci ML， Coutzac C， Houot R， Marabelle A， Lebbé C; FITC. SARS-CoV-2 vaccines for cancer patients treated with immunotherapies: Recommendations from the French society for ImmunoTherapy of Cancer （FITC）. Eur J Cancer. 2021 May;148:121-123.
- Desai A， Gainor JF， Hegde A， Schram AM， Curigliano G， Pal S， Liu SV， Halmos B， Groisberg R， Grande E， Dragovich T， Matrana M， Agarwal N， Chawla S， Kato S， Morgan G， Kasi PM， Solomon B， Loong HH， Park H， Choueiri TK， Subbiah IM， Pemmaraju N， Subbiah V; COVID19 and Cancer Clinical Trials Working Group. COVID-19 vaccine guidance for patients with cancer participating in oncology clinical trials. Nat Rev Clin Oncol. 2021 May;18（5）:313-319. Oncol. 2021 Mar 23
