癌症的精準治療

撰文：陳三奇醫師

癌症的精準治療癌症治療在近年來有幾個大的突破，包括免疫治療、精準治療。這篇文章將會為大家介紹什麼是癌症的精準治療、精準治療的優勢、基因檢測的種類。

癌症精準治療的優勢

透過基因檢測得知癌症的突變基因，就有機會針對這個基因突變給予適當的精準治療。有些基因突變對於特定標靶藥物或免疫治療的療效特別好，會比標準的化療藥物效果好很多，病患有機會得到較好的療效，且承受較少的副作用。舉例來說，下圖顯示肺癌的一種ALK基因突變，使用ALK突變的標靶藥物，可以發現高達90%左右的病人腫瘤顯著縮小，療效相當顯著。這類病人如果沒有進行基因檢測，就只能使用一般的化療，腫瘤縮小率約只有30-40%，且副作用較大。

有哪些癌症基因可以給予精準治療呢？

目前常見且具有標靶藥物治療的基因突變包括：EGFR、FGFR、ALK、BRAF、MET、KRAS、NRAS、IDH、JAK、KIT、NTRK、PDGFRA、PIK3CA、RET、ROS1、HER2、BRCA1/2、HRD相關基因、MSI-high、TMB (高腫瘤突變負荷)……等等，雖然每種基因出現的機率可只有3-5%不等，但在標準治療都失敗的情況下，精準治療還可以替病患帶來治療的機會。

癌症的基因突變原理

人體每個細胞核裡的基因由DNA組成，內含所有細胞運作的必要資訊。DNA複製時可能會發生錯誤，這些錯誤在醫學上被稱為「基因突變」。有些突變可能會影響到細胞的正常運作和生長。隨著時間過去，沒有被修復的突變會逐漸累積在細胞裡，使細胞成為生長/分裂失控的癌細胞，最終形成惡性腫瘤。癌症的基因突變分成：先天或是後天突變；基因突變的種類包括：點突變、插入/缺失、拷貝數變異、基因融合。如果能針對這些基因突變對症下藥，就可能可以控制腫瘤的生長，或殺死腫瘤細胞。

基因檢測的種類

癌症的基因檢測可以從組織檢體或血液檢體取得，組織檢體就是需要手術開刀，或是切片取得；血液檢體就是抽血檢測。基因檢測的項目，分成(1)單基因檢測：一次只能進行一種基因，若要連續檢測多個基因，就要分成多個步驟；(2)全方位癌症基因檢測：雖然費用較高，但可以一次進行數百個基因檢測。

癌症的精準治療

透過基因檢測，可以給予癌症的精準治療，包括：(1)一種癌症，不同基因：因此給予不同的藥物治療。(2)不同癌症，相同基因：所以可以給予不同的藥物治療。

基因檢測的時機：

初診斷的時候，疾病復發，抗藥產生換藥時機。

結論

癌症的精準治療日新月異，新穎的標靶治療也持續發展中。雖然不是每個病人的腫瘤基因突變都剛好可以有特定藥物可以治療，但癌症精準治療的發展，不但是腫瘤治療的發展方向，也提供癌症病患一個治療的機會。

使用sorafenib合併免疫治療於晚期肝癌患者

本研究是第一篇證實使用”多重激酶抑制劑+免疫治療”可顯著延長存活期的研究。然而在2016-2019那段期間，晚期肝癌可以使用的藥物不多，此合併方式實為不得已的方法。現在，已經有越來越嶄新的藥物被發展，其他的標靶藥務合併免疫治療也已經成為晚期肝癌的一線治療，但我們仍感到慶幸，我們過去給病人的治療方式，根據分析的結果的確是有為病人帶來存活的好處。此研究發表在BMC Cancer. 2022;22(1):55. ( https://doi.org/10.1186/s12885-022-09173-4)   

以下介紹我們這篇回溯性研究的結果：

前言

單一免疫治療 (免疫檢查點抑制劑)在晚期肝癌的有效縮小率約為15-20%，雖然已經是很大的突破，但療效仍不盡理想。現在有越來越多的證據顯示，抑制血管內皮生長因子可以調解腫瘤的免疫微環境，進而促進免疫治療的療效。

研究方法

因此我們回顧了從2016 年 1 月至 2019 年 2 月期間在台北榮總接受免疫治療的晚期肝癌患者，使用傾向得分匹配後，比較合併治療組(sorafenib合併免疫治療)，與單一免疫治療的療效。總共收納173位晚期肝癌患者，其中143位接受nivolumab，另外30位接受pembrolizumab治療。排除不合適的病例後，分析了140例患者，其中58位接受合併治療，82例接受單獨免疫治療。

結果

結果顯示，合併治療比起單獨免疫治療，似乎有較高的腫瘤全消率(8.6%＞4.9%)，較高的腫瘤縮小率 (22.4%＞19.5%)，及較高的腫瘤控制率(69.0%＞37.8%, p<0.05)。藉由傾向得分匹配的統計分析後發現，合併治療組顯著延長腫瘤惡化的時間 (3.87＞2.43 個月，p<0.05)，以及延長存活率。

合併治療組的副作用似乎沒有顯著提高。我們也發現，不同轉移部位的腫瘤對免疫治療的反應不同，腎上腺、腹膜和肺轉移似乎有較高的療效。

此外，分析腫瘤指標(胎兒蛋白，AFP)的變化，如果腫瘤指標下降越多（>10%、>50% 和 >66%），在第 28 天達到的腫瘤縮小率的比例就更高（分別為70%、80% 和 92%），也有較高的機會達到腫瘤全消的機率（30%、35% 和 58%）。

結論

本研究是第一篇證實使用”多重激酶抑制劑+免疫治療”可顯著延長存活期的研究。但這樣的結果還需要前瞻性、隨機分配的臨床試驗來進一步驗證。

為什麼每個人都要施打新冠疫苗？

撰文：陳三奇醫師

大家從這次的新聞可以看的出來，新冠肺炎的傳染力非常高，一個人可能就可以傳染給十幾個人。所以，以台灣(2021-5-14)一天180個確診新冠肺炎的病例數，可能就有27個重症，9個病人插管病危，真的非常危險且致命！為什麼每個人都建議施打新冠疫苗呢？請看以下分析。

癌症患者是否可以施打新冠疫苗？

撰文：陳三奇醫師 (2021-7-25更新)

前言

新冠肺炎（武漢肺炎， COVID-19）有高達14%的患者進展成重症，會有5%的患者病危／插管須住到加護病房，疫苗的施打可以大大降低重症的發生機率。正在接受治療的癌症患者到底建不建議施打COVID-19的疫苗呢？先說結論：建議施打；接受免疫治療的患者，也建議施打。

2021 肝癌治療藥物的最新進展

撰文：陳三奇醫師 

前言

肝癌一直以來都是我國前三大癌症，雖然因為疫苗以及抗病毒藥物的發展，我國肝癌的發生率有下降的趨勢 (肝癌發生率下降至第4位)。即便如此，台灣每年仍然有一萬多個人被診斷為肝癌，且比起其他癌症，肝癌預後較差，所以肝癌造成的死亡，仍是十大癌症的第二名。

肝癌的治療，傳統上包括：開刀切除、肝臟移植、熱射頻、動脈栓塞，如果上述治療後仍反覆復發，或肝癌已經侵犯肝臟血管、甚至遠端轉移，就被視為晚期肝癌，這時候就是考慮使用全身性藥物的時機。

過去我們缺乏有效的藥物，這類晚期肝癌患者往往惡化很快，最後只能接受安寧治療。值得慶幸的是，隨著醫學的進展，已經有越來越多有效的治療被發展出來，包括標靶藥物、免疫治療、甚至合併治療，以下將一一介紹。

肝移植患者是否可以使用免疫治療？

撰文：陳三奇醫師

前言

肝癌患者在肝移植治療後，需使用免疫抑制劑來壓抑免疫系統(T細胞)，避免發生排斥現象，但萬一肝移植的患者肝癌復發，是否可以接受免疫治療PD-1/PD-L1抑制劑(PD-1 inhibitor)呢？!先說結論，不建議！

接受免疫治療的患者，是否可以施打流感疫苗？

撰文：陳三奇醫師

適逢流感施打旺季，在門診許多接受免疫治療的患者都會詢問，是否可以施打流感疫苗。我的解釋是疫苗是要引發人體免疫反應，產生抗體；免疫治療也是活化人體的免疫細胞，來毒殺腫瘤。接受免疫治療的患者，又施打疫苗去活化免疫系統，有可能會引發危險的免疫反應。但這只是推論，所以筆者搜尋了一下醫學期刊，找到這篇來自瑞士的研究。

News 衛福部核准「免疫藥物合併標靶治療」在晚期肝癌的使用

「免疫藥物atezolizumab合併標靶藥物bevacizumab」，幾天前才在肝癌醫學會分享最新的合併治療的使用經驗，包括治療前的注意事項、治療後的療效與副作用評估，衛福部現也通過這個最新療法的使用在晚期肝癌第一線治療的適應症。然而合併治療需要更小心評估合適的患者，對於治療後的副作用也要更謹慎的評估，目前尚未有健保給付，費用較高，患者須自費使用。

另一種合併治療方式，nivolumab 合併ipilimumab也通過美國衛福部核准使用於晚期肝癌的二線治療，一樣須自費使用。

【註】：目前兩種合併治療方式，在部分醫學中心有臨床試驗的名額可以參加，有需要的患者可以前去多多諮詢。

預防COVID-19武漢肺炎-戴口罩、勤洗手、保持社交距離

武漢肺炎肆虐全球，已經造成一百多萬人被傳染，六萬多人死亡。截至目前為止，台灣的防疫策略做得相當好，但我們仍應時時戒備，以避免社區感染爆發的可能，所以在此呼籲大家，預防新冠狀病毒(武漢病毒)，洗手、口罩、保持社交距離，三項都不可少。以下簡介：為什麼每個人都要戴口罩，口罩的種類；正確的洗手方式、清潔劑的種類；以及保持社交距離的重要性。

肝癌-免疫治療的健保給付

撰文：陳三奇醫師

2020年4月1日起，台灣健保不再給付免疫治療使用在晚期肝癌，這重大的決議，著實讓不少人嚇了一跳。會有這樣的決定，主要是健保署分析了至今給付的治療情況，認為肝癌及胃癌對免疫治療的療效較差，故不再給予給付，事實上是這樣嗎？讓我們仔細看一下數據。